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后怕!未及时诊断宫外孕差点酿大错

发布日期:2019-09-22 08:54   来源:未知   阅读:

  •   曾经流传着这么一首顺口溜:“要想富,做手术,做完手术告大夫。”现在这句话不怎么被提起了,而是“上升”到了行动。手术做坏了,造成了严重后果还可以理解,但手术做好了,还要诉讼索赔,让人心寒。

      患者贺女士,27岁,于2016年3月底自测尿早孕试纸结果为阳性,后就诊于北京某民营医院。患者自述停经38天左右,经检查显示,血HCG升高提示怀孕,但超声检查见子宫轮廓清晰、包膜光滑、肌层回声均匀,子宫内膜16mm,双侧附件区未见明显异常。医方诊断为子宫内膜增厚,认为妊娠早期可能看不到孕囊,建议患者观察后再检查。

      一周后,4月3日患者再次到这家医院就诊,超声检查同前。4月5日,患者出现阴道少量流血,4月6日上午患者到某公立三级综合性医院就诊,超声发现左附件区有胎囊,胎芽和胎心可见,诊断为左侧输卵管壶腹部妊娠(未破裂型)。医生当日为患者实施腹腔镜下左侧输卵管切除术+粘连分解术,4月12日患者出院。

      患者认为民营医院延误了输卵管妊娠的诊疗,而公立医院却在可以保守治疗的情况下,实施手术切除了左侧输卵管。遂聘请知名律所的律师,将两家医院共同告上法庭,要求赔偿医疗费、营养费、住院伙食补助费、营养费、误工费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金,共计15万余元。

      民营医院认为患者首次就诊时就建议患者到上级医院建档,如有腹痛、阴道流血及时到上级医院检查。二次就诊时,患者无不适,仅要求超声检查,在检查宫内未见孕囊后,再次建议患者去上级医院检查。公立医院认为,我院诊断正确、手术有适应证,术前详细告知患者病情,患者签署手术同意书,亲自书写要求切除输卵管。两家医院均不同意赔偿。

      法院委托第三方司法鉴定中心对本案进行鉴定,鉴定意见书指出,民营医院在两次检查未确定宫内孕的情况下,应建议患者到上级医院进行检查确诊,并提示患者异位妊娠的可能、发展转归及后果,告知患者尽快诊治(这部分内容显然在门诊病历中无体现),但医院的告知存在过失。患者不具备非手术治疗的指征,公立医院对患者实施手术治疗符合诊疗常规,手术进行及时,未造成患者进一步损害。但术前医患沟通有所欠缺,对手术的原因、利弊等缺乏告知,存在过失。最终结论,患者左侧输卵管切除构成九级伤残,两家医院在诊疗过程中存在过失,但与患者损害后果之间无因果关系。

      最终,法院判决驳回患方的全部诉讼请求,司法鉴定费18000元及案件受理费3472元由患方交纳。

      宫外孕是妇产科急症之一,病情发展迅速,危及患者健康甚至生命,即使是在医疗条件优越的大城市,每年也会有几例因宫外孕死亡的病例。对于宫外孕的筛查、诊断、抢救,各级医疗机构工作人员都是反复接受培训,提高意识。回顾这一案例,其实风险还是很大的,如果患者出现阴道出血后未能及时就诊,就可能导致破裂出血的严重后果,甚至威胁生命。

      虽然法院最终认定的结果是有过错的,但与结果无因果关系,因此不支持患方的赔偿请求,并且也没有因为要“和谐”一下,而将高额的诉讼费和鉴定费判给医方。患方这次不但承担了2万余元的诉讼费用和高额的律师费,还浪费了时间、精力和感情。

      对于医方来说,也并非赢家。诉讼历时2年,医方就陪着折腾了2年,多次开庭、鉴定,聘请律师,出钱出人,最终虽然胜诉,但也损失了人力与物力。虽然被认定为不需要负担赔偿责任,但还是明确地指出了医方的过错。两家医院的过错都体现在同一个方面——告知。特别是对于门诊患者的告知,医生往往缺乏记录,对薄公堂时就缺乏证据。

      医方对于纠纷、诉讼总是疲于应对,而往往缺乏经验的总结。其实,每一个案子中每一个细节都值得斟酌,从中可发现错漏、不足。如果能就此总结经验,规范流程,差缺补漏,将会有效减少未来诊疗风险。医生应从每个案子中吸取经验,医院管理层能从每个案子中发觉管理缺失或漏洞,不断完善防范机制。

      为了客观评价此案件,笔者特意参阅了2018年美国妇产科医师学会《输卵管妊娠》指南解读,看看目前权威指南对于输卵管妊娠是怎么诊断与管理的。

      1.般情况下,在孕5~6周间经阴道超声可探及含有卵黄囊的宫内孕囊。如果经阴道超声提示附件区可见含有卵黄囊和(或)胚芽的宫外孕囊,可明确诊断异位妊娠。

      2.单独的血hCG测定不能用于异位妊娠的诊断,应结合患者的病史、症状和超声检查协助诊断。

      临床疑似为异常妊娠者,推荐在第1次血hCG测定后间隔48h重复血hCG测定。当血hCG值超过阈值(推荐为3500U/L)而超声检查未发现宫内孕囊时强烈提示为无活力妊娠(早期妊娠流产或异位妊娠),其中50%~70%为异位妊娠。

      3.不明部位妊娠患者如果病情稳定且有继续妊娠的意愿,可重复经阴道超声检查和(或)随访血hCG以明确诊断并指导治疗。

      不明部位妊娠不是最终诊断,而是一种暂时状态,在情况允许下应尽可能得到明确诊断。

      尽管异位妊娠的诊治方法不断改进,但输卵管妊娠破裂仍旧是妊娠相关死亡的重要原因。hCG超声阈值、hCG最低增幅对异位妊娠的诊断价值有待进一步考证。新的诊断方法、流程及治疗方案也有待进一步研究。

      对照指南可以发现,在宫外孕的诊断中,hCG结合超声的诊断方法仍旧是目前推荐的,但第一家医院似乎并没有按照诊断流程密切监测hCG,同时结合超声结果判定宫外孕的可能。第一次超声检查时就已经是停经5~6周,并且hCG已经证实为怀孕。此时,应该诊断为不明部位妊娠,而不是子宫内膜增厚。之后,应该于48小时复查hCG水平判断是否存在无活力妊娠,而不是一周后复查超声。

      虽然医方辩解称已告知患者到上级医院检查、建档,但没有证据证实这种辩解的真实性。事实是,患者在家里等了一周后回医院复查超声。二次复查超声时,患者已经停经将近7周,4月3日超声未发现异常,4月6日上午在第二家医院就发现了1.2cm×1.2cm×1.2cm的胎囊和0.6cm的胎芽,胎心可见。不知道4月3日的超声是否有双侧附件的照片为证,如果患方提出超声检查漏诊的过错,医方如何解释,是因为时间还不够久?

      从此案中可以认识到,规范早孕诊断过程是非常重要的,即使是不能建档、助产的医院,也一定要有发现早孕后规范的诊疗流程和转诊流程,避免医生以主观印象判断病情。同时,合理的告知在这里非常重要,正确地分析病情、提示风险可以帮助患者积极配合诊疗,减少宫外孕导致的死亡风险。另外,辅助检查技术水平决定了诊断的正确性,医方应重视辅助检查诊断医师的培养,提高检查的正确率。

      医生犯错往往是因为对于症状、体征、病情变化的忽视,或者主观判断而非客观诊断。这些导致医生不断地犯错,甚至包括那些经验丰富的高年资医生。

      最近,科室年资比较老的医生在带教低年资医生,希望培养他们成为一个个合格的急诊科医生。

      Dr.L在第一个急诊班就遇到了一位中年男性心梗患者,主诉左侧胸部有一点疼。心电图做了,其实是个超急期的改变,但没有发现,因为在她主观印象中患者的症状不太像。所以,当患者认为不太严重而要求自动离院时,没有得到劝阻和风险提示。很庆幸,患者被上级医生及时诊断,被快速送入了导管室。当回顾这个病例的时候,Dr.L指出当时没有重视患者,是因为感觉症状轻微,心电图识别能力也稍差些。Dr.L由于主观感受忽略了患者的风险所在,违反了胸痛的诊治流程,没有尽到合理的谨慎注意义务。

      “跟着感觉走”是很多医生的工作状态,大部分医生因为已经经验丰富、轻车熟路,因此不再去看教科书,不去仔细阅读指南。因此,在对比临床指南和实际患者的诊治流程时就会发现,很多时候都是不相符的,甚至有很大的出入。该做的检查没有做,诊断不符合诊断标准,该用的药品没有用,而实际上应用的药物往往缺乏临床适应证,并非指南推荐。

      如何才能减少犯错?那就要循规蹈矩。规范、指南、共识、临床路径、教科书、专著都是在规范临床诊疗行为,遵守这些条条框框,可以减少诊疗过失。说起来容易,做起来难,在繁忙的诊疗过程中,能真正沉下心来细化流程,仔细分析,完善治疗方案,实在是难。

      摒弃临床陋习,规范诊疗过程,任重而道远。(原标题:《后怕!未及时诊断患者为宫外孕,差点酿成大错 医眼看法》,顾问律师:梁雨毕业于中国政法大学法学专业,现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务,有丰富的医疗法律从业经验。)